涞源县司法局证明事项告知承诺书
(申请事项名称)
一、基本信息
(一)申请人
姓 名: 联系方式:
证件类型: 证件编号:
(二)行政机关
名 称: 联系方式:
二、行政机关告知
(一)证明事项名称
......
(二)证明用途
......
(三)设定证明的依据
......
(四)证明的内容
......
(五)告知承诺使用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的,应当提交规定的证明材料。
(六)承诺的方式
本证明事项采用书面承诺方式,申请人愿意作出承诺的,应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。
本证明事项必须由申请人作出承诺,不可(可)代为承诺。
(七)承诺的效力
申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求,并愿意承担不实承诺的法律责任后,行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。
(八)不实承诺的责任
证明事项告知承诺失信行为信息纳入信用信息系统,对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的,依法作出如下处理:
......
三、申请人承诺
申请人现作出下列承诺:
(一)已经知晓行政机关告知的全部内容;
(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求,具体是:
......
(三)愿意承担不实承诺的法律责任;
(四)本人承诺许可后可核查方式包括:
......
本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验、
(五)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;
(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。
申请人签名: 行政机关(公章):
日期: 日期:
(本文书一式两份,行政机关与申请人各执一份。)
(注:此文本适用自然人、法人和其他组织请参考此文本制作。)