现场检查（勘验）笔录

时间：         年   月   日   时   分至   时   分

地点：                                            

被检查（勘验）单位名称：                     法定代表人（负责人）：      

被检查（勘验）单位统一社会信用代码：                                     

被检查（勘验）人姓名：            性别：    身份证号码：                 

工作单位：                        职务：           电话：                

住    址：                                          邮编：              

见证人：                    身份证号码：                 

单位或住址：                             职务：         电话：          

检查（勘验）人：                 执法证号：              

检查（勘验）人：                 执法证号：              

记录人：                

表明身份、出示证件：您好！我们是                    的行政执法人员         、

             ，这是我们的执法证件（执法证号：            、            ），请您查验：“执法证件我已查验，没有疑问。”（按手印）

告知权利：根据相关法律规定，如果认为我们与本案有直接利害关系，可能影响公正办案的，有权申请回避，并说明理由：“我已知晓相关权利，不申请回避。”（按手印）       

现场情况：                                                               

被检查（勘验）人或现场负责人签名：                  

检查（勘验）人签名：                、               

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检查（勘验）笔录（续页）

被检查（勘验）人或现场负责人签名：                  

检查（勘验）人签名：                、               

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检查（勘验）笔录（尾页）