保定涞源永达矿业有限公司

“7·3”一般物体打击瞒报事故调查报告

涞源县人民政府事故调查组

2023年12月

保定涞源永达矿业有限公司

“7·3”一般物体打击瞒报事故调查报告

2023年7月3日14时42分许，涞源县永达矿业有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。事故发生后，涞源县永达矿业有限公司瞒报事故，未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

2023年9月18日，按照保定市安委办关于《保定市矿山瞒报事故“大起底”专项行动方案》的通知，我县在自查阶段，通过调阅人社局提供的工伤保险记录，发现该起事故，并上报市矿整办。

2023年9月22日，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，经涞源县人民政府批准，成立了由涞源县应急管理局牵头、县公安局、县工会相关人员组成的“涞源县永达矿业有限公司“7·3”一般物体打击瞒报事故调查组”（以下简称事故调查组）。同时，涞源县纪委监委成立追责问责组，依法依规对有关责任单位和责任人员同步展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查取证、问询了解等，查明了事故发生的经过和原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报等情况，认定了事故性质和责任，查明了有关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改措施建议。

调查认定，涞源县永达矿业有限公司“7·3”事故，是一起作业现场安全管理严重缺失、安全培训教育缺失、安全意识淡薄，矿硐上方滚石坠落砸伤作业人员而导致的一般物体打击生产安全责任事故，存在瞒报行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

涞源县永达矿业有限公司（以下简称永达矿业），位于涞源县南屯镇马圈村，成立于2007年05月30日，法定代表人武新中，主要负责人安根贵，统一信用代码91130630662227482D，注册地涞源县南屯镇马圈村，注册资本金人民币1020万元整，采矿许可证号C1300002009092120036202，采矿许可证有效期2012年10月14日至2017年10月14日。涞源县将杨家庄矿区整合成两个大矿区，其一为涞源县永达矿业有限公司于城铁矿整合区，矿山名称：涞源县永达矿业有限公司于城铁矿；企业性质：有限责任公司（自然人独资）；包含：涞源县富涞铁矿（支家庄村桦树背）涞源县芦草洼高鑫铁矿、涞源县发源铁矿、涞源县芦草洼铁矿等14家有矿权企业。根据《河北省人民政府办公厅关于转发河北省矿山综合治理攻坚行动方案的通知》（冀政办字〔2020〕75号）和《河北省矿山综合治理攻坚行动方案》规定，事故发生时，永达矿业属于整合重组范畴，未开工生产，处于停产状态。

（二）矿山生态环境保护与恢复治理情况

2021年8月，永达矿业委托中勘冶金勘查设计研究院有限责任公司编制了《涞源县富涞铁矿矿山生态环境保护与恢复治理方案》，2021年9月10日，在保定市生态环境局涞源分局进行了备案，2022年1月13日县政府主管副县长组织生态环境局、水利局、应急管理局、发改局、自然资源和规划局、杨家庄镇政府召开了恢复治理方案实施专题调度会，经过对方案审核，同意由保定市生态环境局涞源分局牵头具体实施，由相关部门配合。

（三）资源整合及抽水情况

2021年10月19日，按照涞源县人民政府《关于涞源县永达矿业有限公司支家庄铁矿整合区整合重组实施方案初审意见的函》（涞政函字[2021]13号），以永达矿业为主体，对涞源县富涞铁矿等14家有矿权企业，整合为涞源县永达矿业有限公司支家庄铁矿整合区，永达矿业负责资源整合区的手续办理。因办理整合手续需预先办理《取水许可证》，2021年10月，涞源县富涞铁矿，向河北省水利厅申请办理取水证。经第三方设计、专家论证、市水利局验收。2022年10月17日，涞源县富涞铁矿取得《取水许可证》，将水表安装在矿硐口附近靠近山体一侧位置。2022年6月28日，涞源县富涞铁矿与涞源县中凯矿业有限公司签订购水协议，将抽出来的水售卖给涞源县中凯矿业有限公司。

（四）死者基本情况

死者：段双生，男，身份证：132132******2139，住址：河北省邯郸市涉县偏店乡南寨村6组27号。生前系涞源县永达矿业有限公司看摊工人。

（五）事故发生经过

2023年7月3日下午，按照安根贵安排，工人段双生和周佑长到富涞铁矿一处废弃矿硐从事抽水作业，周佑长负责控制水泵开关，段双生负责查看水表是否运行正常。14时42分许，段双生查看水表时，被水表上方突然坠落的滚石砸中头部。

二、事故救援、报告及善后情况

（一）应急处置及医疗救治情况

周佑长听到石头滚落声音过去查看，发现段双生受伤躺在地上，赶紧跑回宿舍喊来李正登，李正登与周佑长一起用皮卡车将段双生送往涞源县医院救治，经县医院诊断，段双生因头部外伤已死亡。

（二）事故报告情况

2023年7月3日14时45分，工人李正登将段双生受伤情况告诉李军，李军又电话告知永达矿业会计李艳茹，李艳茹将情况汇报给安根贵，安根贵个人觉的是意外，未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

（三）善后情况

2023年7月5日，永达矿业与段双生亲属签订了赔偿协议，赔偿死者亲属人民币142万元，赔偿已到位。

三、事故发生的原因

（一） 事故发生的直接原因

永达矿业工人段双生，未佩戴安全帽，未对周边环境进行安全检查从事抽水作业，在查看水表时，被水表上方矿硐口落石砸伤头部造成死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.现场管理不到位。违反了《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）4.4.1的规定，未在抽水作业现场配备安全管理人员，未制止作业人员在进行抽水作业时不佩戴安全帽的违规行为。

2.教育培训不到位。违反了《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）4.5.1的规定，安全教育和培训缺失，致使作业人员安全意识淡薄。

3.隐患排查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，未严格落实企业分析辨识、隐患排查制度，未按要求开展风险辨识和隐患排查，对抽水作业现场没有认真开展安全检查，没有及时发现存在的问题隐患。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

永达矿业，未对作业人员进行安全教育培训，未在作业现场配备安全管理人员，隐患排查不到位，造成一人死亡，瞒报事故。

（二）有关监管部门

1.保定市生态环境保护局涞源县分局，未严格落实对分管的生态环境保护与恢复治理项目的监管责任，对牵头审批负责的项目疏于监管，未发现未发现企业安全教育和培训缺失、风险辨识不到位等违规行为。

2.涞源县自然资源和规划局，未严格落实对停产停建矿山的监管责任，对分管的矿山行业领域疏于监管，未发现企业管理混乱等违规行为。

3.杨家庄镇党委政府对辖区内企业安全生产监督不到位，未严格落实省安委办关于《停产停建非煤矿山安全监管措施》（冀安委办〔2022〕40号）第二条的规定，未对停产停建非煤矿山实施有效驻矿盯守，未发现企业隐患排查不到位、安全管理不到位等违规行为。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员（1人）

段双生，永达矿业工人，安全意识不强，在抽水作业过程中未按要求佩戴安全帽，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.建议给予行政处罚的单位

涞源县永达矿业有限公司，安全教育和培训缺失，未对作业现场配备安全管理人员，隐患排查不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条（一）的规定，建议由涞源县应急管理局给予永达矿业处人民币60万元罚款的行政处罚；瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条（一）的规定，建议由涞源县应急管理局给予其人民币125万元罚款的行政处罚；合计罚款计人民币185万元罚款的行政处罚。

2.建议给予行政处罚的个人

安根贵，涞源县永达矿业有限公司实际控制人，负责本单位全面工作，未认真履行主要负责人安全生产职责，导致本单位发生一般生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，建议由涞源县应急管理局对其处以2022年年收入48000元百分之四十的罚款，计人民币19200元；瞒报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款，建议涞源县应急管理局对其处以2022年年收入（48000元）百分之一百的罚款，计人民币48000元。合计罚款计人民币67200元罚款的行政处罚。

（三）对有关公职人员的处理建议（10人）

1.涞源县杨家庄镇党委政府（3人）

（1）高集中，身为共产党员，杨家庄镇党委书记，负责杨家庄镇党委全面工作，履行属地监管职责不力，日常检查不深入、不彻底，在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予高集中诫勉处理。同时在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对高集中进行批评教育。2案合并处理，拟给予高集中诫勉处理。

（2）妥胜强，身为共产党员，杨家庄镇党委委员、副书记、镇长、一级主任科员，负责杨家庄镇人民政府全面工作，该镇排查整治工作不到位，措施不严不实，在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予妥胜强警告处分。同时在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对妥胜强进行批评教育。2案合并处理，拟给予妥胜强警告处分。

（3）郭巍，身为共产党员，杨家庄镇党委副书记、政法委员兼执法队队长，负责杨家庄镇执法工作的日常巡查监管，对辖区内企业日常巡查、监管工作不到位，在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予郭巍记大过处分。同时在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予郭巍诫勉处理。2案合并处理，拟给予郭巍记大过处分。

2.保定市生态环境局涞源县分局（4人）

（1）曹娜，身为共产党员，保定市生态环境局涞源县分局局长，负责涞源县生态环境局全面工作，对该局生态环境治理工作指导、监督检查安排不到位。在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予曹娜记过处分；同时在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对曹娜进行批评教育；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区李勇科死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予曹娜诫勉处理；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区孙建刚死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予曹娜记过处分。4案合并处理，拟给予曹娜记大过处分。

（2）邓中，身为共产党员，保定市生态环境局涞源县分局党组成员、主任科员，分管局执法队执法检查监察工作，对分管的监察执法工作安排部署不到位，关注局矿山生态环境保护与恢复治理不够，在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予邓中记过处分；同时在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予邓中诫勉处理；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区李勇科死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予邓中警告处分；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区孙建刚死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予邓中记过处分。4案合并处理，拟给予邓中记大过处分。

（3）杨春雨，身为共产党员，保定市生态环境局涞源县分局自然生态股股长，负责指导和监督矿区生态破坏恢复治理工作，在对企业检查过程中，未能发现企业不按《矿山生态环境保护与恢复治理方案》施工的违法行为。在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予杨春雨党内严重警告处分。同时在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予杨春雨党内警告处分；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区李勇科死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予杨春雨党内严重警告处分；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区孙建刚死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予杨春雨党内严重警告处分。4案合并处理，你给予杨春雨撤销党内职务处分，鉴于其未担任党内职务，拟给予杨春雨党内严重警告处分（影响期为两年）、撤职处分。

（4）仲振磊，身为共产党员保定市生态环境局涞源县分局杨家庄执法中队副队长（主持中队工作）。负责杨家庄辖区内的环境监察、新建企业监察、生态环境监察、农业生态监察等工作。对辖区内企业日常巡查监管不到位，在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履职不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予仲振磊党内警告处分。

3.涞源县自然资源和规划局（3人）

（1）张阳，身为共产党员，涞源县自然资源和规划局党组书记、局长，对该局工作安排部署、履行监管职责不到位。在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予张阳警告处分；同时涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对张阳进行批评教育；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区李勇科死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对张阳进行批评教育；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区孙建刚死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予张阳警告处分。4案合并处理，拟给予张阳记过处分。

（2）王大勇，身为共产党员，涞源县自然资源和规划局党组成员，分管自然资源和规划局执法队执法工作的具体安排实施。对执法工作疏于监管，对合盛矿业有限公司非法采矿行为监督检查不到位。在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，对执法工作疏于监管，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予王大勇党内警告处分；同时在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，对执法工作疏于监管，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予王大勇诫勉处理；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区李勇科死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予王大勇诫勉处理；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区孙建刚死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予王大勇党内警告处分。4案合并处理，拟给予王大勇党内警告处分。

（3）孙文韬，身为共产党员，涞源县自然资源和规划局执法大队执法二中队队长，负责杨家庄镇辖区矿山企业巡回检查工作，对辖区内企业日常巡查、监管工作不到位。在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予孙文韬党内严重警告处分；同时在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予孙文韬党内警告处分。2案合并处理，拟给予孙文韬党内严重警告处分。

（四）建议给予其他处理的单位

1.涞源县杨家庄镇党委政府落实属地安全监管巡查工作不到位，工作不细致，未发现永达矿业员工培训教育缺失等问题。建议涞源县杨家庄镇党委政府向涞源县委、县政府做出深刻书面检查。

    2.涞源县自然资源和规划局落实行业安全监管巡查工作不到位，对永达矿业安全生产监督检查不细致，未发现企业隐患排查“走过场”等问题。建议涞源县自然资源和规划局向涞源县委、县政府做出深刻书面检查。

3.保定市生态环境局涞源县分局作为行业主管部门，履行安全生产监督管理职责不力，对企业安全生产主体责任不落实、安全管理混乱等问题失察失管。建议保定市生态环境局涞源县分局向涞源县委、县政府做出深刻书面检查。

以上单位和人员的处理结果抄送涞源县应急管理局备案。

六、事故整改和防范措施

（一）树立安全理念。要坚决贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要批示和指示精神，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线和底线，牢固树立抓安全就是抓稳定，抓安全就是抓民生，抓安全就是抓效益的思想，树立正确的政绩观，将安全生产作为经济发展的前提，与当地经济发展的各项工作同步规划、同步部署、同步推进。

（二）健全安全生产责任体系。进一步理顺非煤矿山行业涉及有关部门安全生产工作职责，健全安全生产责任体系，坚决消除各部门安全监管责任不清、协调不顺、衔接不够、监管缺位等现象，堵塞监管漏洞。进一步完善联合执法制度、重要事项协调制度等，构建综合监管平台，形成地方政府统一领导、有关部门合力推动的工作机制。

（三）严查重处瞒报生产安全事故行为。切实提高对瞒报事故查处工作重要性的认识，综合运用执法检查、有奖举报等多种手段，加大对瞒报生产安全事故行为打击力度，做到有报必查、查实重处，营造不敢违的高压态势，打造不能违的约束机制。充分发挥网络媒体的舆论监督和引导作用，加大对安全生产法律法规、方针政策、重大举措的宣传力度，及时报道严肃查处瞒报事故、追究事故责任等有关情况，以震慑和警示瞒报行为。

（四）全面落实矿山企业安全生产主体责任。督促矿山企业严格落实安全生产主体责任，建立健全并严格落实各项安全生产责任制、规章制度和操作规程，配齐配全安全、技术管理人员，要不断加大安全投入，及时排除周边作业环境各类风险隐患，对事故发生地隐患问题进行彻底治理。把安全生产教育培训作为有力抓手，坚持做到依法培训、按需施教，认真落实企业安全培训主体责任、政府及有关部门安全培训监管职责、安全培训和考试考核机构质量保障三项责任，不断增强安全教育培训效果，提高全员安全生产意识和能力，严格遵守培训教育相关规定，培训不合格的坚决不允许上岗，督促企业员工佩戴相关安全措施，确保各项规章制度落到实处。