保定涞源永达矿业有限公司

“3·30”一般物体打击瞒报事故调查报告

涞源县人民政府事故调查组

2023年12月

保定涞源永达矿业有限公司

“3·30”一般物体打击瞒报事故调查报告

2023年3月30日下午5点54分，涞源县永达矿业有限公司，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元。事故发生后，涞源县永达矿业有限公司瞒报事故，未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

按照省、市、县三级“整治矿山企业瞒报生产安全事故专项行动领导小组办公室”有关要求，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，2023年8月24日，经涞源县人民政府批准，成立由县委常委、常务副县长任组长，县委常委、纪委书记和副县长、公安局长任副组长，县应急管理局、县公安局、县工会等相关单位人员组成“涞源县永达矿业有限公司‘3·30’一般物体打击瞒报事故调查组”（以下简称事故调查组）。同时，县纪委监委成立追责问责组，依法依纪对有关责任单位和责任人员同步展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过勘查现场、查阅资料、调查取证、问询了解等，查明了事故发生的经过和原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报等情况，认定了事故性质和责任，查明了有关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改措施建议。

调查认定，涞源县永达矿业有限公司“3·30”物体打击事故是一起涉事企业未对矿区风险进行风险辨识、隐患排查不彻底、作业人员盲目进入危险区域而导致的一般生产安全责任事故，存在瞒报行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

涞源县永达矿业有限公司（以下简称永达矿业），位于涞源县南屯镇马圈村，成立于2007年05月30日，法定代表人武新中，主要负责人安根贵，统一信用代码91130630662227482D，注册地涞源县南屯镇马圈村，注册资本金人民币1020万元整，采矿许可证号C1300002009092120036202，采矿许可证有效期2012年10月14日至2017年10月14日。涞源县将杨家庄矿区整合成两个大矿区，其一为涞源县永达矿业有限公司于城铁矿整合区，矿山名称：涞源县永达矿业有限公司于城铁矿；企业性质：有限责任公司（自然人独资）；包含：涞源县富涞铁矿（支家庄村桦树背）涞源县芦草洼高鑫铁矿、涞源县发源铁矿、涞源县芦草洼铁矿等14家有矿权企业。根据《河北省人民政府办公厅关于转发河北省矿山综合治理攻坚行动方案的通知》（冀政办字〔2020〕75号）和《河北省矿山综合治理攻坚行动方案》规定，事故发生时，永达矿业属于整合重组范畴，未开工生产，处于停产状态。

（二）矿山生态环境保护与恢复治理情况

2021年8月，永达矿业委托中勘冶金勘查设计研究院有限责任公司编制了《涞源县富涞铁矿矿山生态环境保护与恢复治理方案》，2021年9月10日，在保定市生态环境局涞源分局进行了备案，2022年1月13日县政府主管副县长组织生态环境局、水利局、应急管理局、发改局、自然资源和规划局、杨家庄镇政府召开了恢复治理方案实施专题调度会，经过对方案审核，同意由保定市生态环境局涞源分局牵头具体实施，由相关部门配合。

（三）事故发生经过

2023年3月30日，永达矿业工人李行军、岳少宝按照公司的排班安排去上中班（16时-24时），工作内容是到原富涞铁矿2号井抽水，并负责整合区范围内的巡查工作，17点40分李行军、岳少宝行至距离2号井200米处，靠道路里侧出现了大量山石滚落，将李行军、岳少宝砸伤。

二、事故报告及应急处置情况

（一）应急处置及医疗救治情况

2023年3月30日17时40分，在永达矿业宿舍内休息的班长柯昌建听到对面山上有山石滚落的声音，马上跑出院子，看到对面山上发生了大量山石滚落，柯昌建叫上工人胡万平、王绍武开车前往查看。当到达现场后，发现了躺在地上的岳少宝，将岳少宝扶起后，岳少宝说李行军还在后面，于是三人向前走又发现了被石头压着的李行军，三人合力将李行军救出后，柯昌建向李军汇报了有人受伤的情况，（公司周仲义拨打了120急救电话），这时永达矿业工人孙志伟、马小涛赶到，马小涛将岳少宝扶上车送往了涞源县医院。李行军被柯昌建等人抬上了矿用皮卡车，送往县医院，在三甲村附近遇到了救护车，李行军转乘救护车于20时07分到达医院，经医院抢救无效，2023年20时30分李行军死亡。

（二）事故报告情况

18时10分，柯昌建向公司李军汇报，18时15分李军向永达公司会计李艳茹汇报，18时18分李艳茹向公司主要负责人安根贵汇报，安根贵决定不上报该起事故，未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

（三）善后情况

2023年 4月1日，永达矿业与李行军亲属签订了赔偿协议，赔偿死者亲属人民币130万元，赔偿已到位。

三、事故原因

（一）直接原因

永达矿业员工李行军、岳少宝在矿区巡查时，未对周边山体认真查看，遇山石滚落被砸伤，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.隐患排查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，未严格落实企业分险辨识、隐患排查制度，未按要求开展风险辨识和隐患排查，未及时发现山石松动并采取措施。

2.教育培训不到位。永达矿业违反了《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）4.5.1的规定，安全教育和培训缺失，作业人员安全意识淡薄，安全素质差。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

永达矿业不重视安全生产，制度不落实，管理混乱，主要负责人不履职尽责。瞒报事故。

（二）有关监管部门

1.保定市生态环境保护局涞源县分局，未严格落实对分管的生态环境保护与恢复治理项目的监管责任，对牵头审批负责的项目疏于监管，未发现和制止企业进入危险区域巡查作业的违规行为。

2.涞源县自然资源和规划局，未严格落实对停产停建矿山的监管责任，对分管的矿山行业领域疏于监管，未发现永达矿业安全教育和培训缺失、管理混乱、风险辨识不到位等违规行为。

3.涞源县应急管理局，对贯彻落实安全生产的批示部署工作落实不到位，履行监管职责不力。

（三）地方党委政府

杨家庄镇党委政府对辖区内企业安全生产监督不到位，未严格落实省安委办关于《停产停建非煤矿山安全监管措施》（冀安委办〔2022〕40号）第二条的规定，未对停产停建非煤矿山实施有效驻矿盯守，未发现企业隐患排查不到位、安全管理不到位等违规行为。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议给予追究行政处罚单位和个人

1.给予行政处罚的单位

永达矿业，日常隐患排查工作履行不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条（一）的规定，建议由涞源县应急管理局给予其50万罚款的行政处罚；瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条（一）的规定，建议由涞源县应急管理局给予其人民币120万元罚款的行政处罚；合计罚款计人民币170万元。

2.给予行政处罚的个人

安根贵，永达矿业主要负责人，负责公司全面工作，未认真履行企业主要负责人安全生产职责，导致本单位发生一般生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，建议由涞源县应急管理局对其处以 2022年年收入48000元百分之四十的罚款，计人民币19200元。瞒报事故依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款规定，建议由涞源县应急管理局对其处以 2022年年收入48000元百分之一百的罚款，计人民币60000元。共计人民币67200元。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.涞源县自然资源和规划局（3人）

（1）张阳，身为共产党员，涞源县自然资源和规划局党组书记、局长，对该局工作安排部署、履行监管职责不到位。在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对张阳进行批评教育；同时在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区李勇科死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对张阳进行批评教育；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区孙建刚死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予张阳警告处分；在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予张阳警告处分。4案合并处理，拟给予张阳记过处分。

（2）王大勇，身为共产党员，涞源县自然资源和规划局党组成员，分管自然资源和规划局执法队执法工作的具体安排实施。对执法工作疏于监管，对合盛矿业有限公司非法采矿行为监督检查不到位。在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，对执法工作疏于监管，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予王大勇诫勉处理；同时在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区李勇科死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予王大勇诫勉处理；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区孙建刚死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予王大勇党内警告处分；在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，对执法工作疏于监管，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予王大勇党内警告处分。4案合并处理，拟给予王大勇党内警告处分。

（3）孙文韬，身为共产党员，涞源县自然资源和规划局执法大队执法二中队队长，负责杨家庄镇辖区矿山企业巡回检查工作，对辖区内企业日常巡查、监管工作不到位。在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予孙文韬党内警告处分；同时在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予孙文韬党内严重警告处分。2案合并处理，拟给予孙文韬党内严重警告处分。

2.保定市生态环境局涞源县分局（4人）

（1）曹娜，身为共产党员，保定市生态环境局涞源县分局局长，负责涞源县生态环境局全面工作，对该局生态环境治理工作指导、监督检查安排不到位。在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对曹娜进行批评教育；同时在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区李勇科死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予曹娜诫勉处理；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区孙建刚死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予曹娜记过处分；在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予曹娜记过处分。4案合并处理，拟给予曹娜记大过处分。

（2）邓中，身为共产党员，保定市生态环境局涞源县分局党组成员、主任科员，分管局执法队执法检查监察工作，对分管的监察执法工作安排部署不到位，关注局矿山生态环境保护与恢复治理不够，在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予邓中诫勉处理；同时在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区李勇科死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予邓中警告处分；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区孙建刚死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予邓中记过处分；在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予邓中记过处分。4案合并处理，拟给予邓中记大过处分。

（3）杨春雨，身为共产党员，保定市生态环境局涞源县分局自然生态股股长，负责指导和监督矿区生态破坏恢复治理工作，在对企业检查过程中，未能发现企业不按《矿山生态环境保护与恢复治理方案》施工的违法行为。在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予杨春雨党内警告处分；同时在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予杨春雨党内严重警告处分；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区李勇科死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予杨春雨党内严重警告处分；在涞源县合盛矿业兰光铅锌矿区孙建刚死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予杨春雨党内严重警告处分。4案合并处理，你给予杨春雨撤销党内职务处分，鉴于其未担任党内职务，拟给予杨春雨党内严重警告处分（影响期为两年）、撤职处分。

（4）肖连和，身为共产党员，保定市生态环境局涞源县分局杨家庄执法中队队长，负责杨家庄辖区内的环境监察、新建企业监察、生态环境监察、农业生态监察等工作，对辖区内企业日常巡查监管不到位。在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履职不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予肖连和党内警告处分；

3、涞源县应急管理局（3人）

（1）刘志刚，身为共产党员，涞源县应急管理局党委书记、局长，负责涞源县应急管理局全面工作，对贯彻落实安全生产的决策部署工作不到位、统筹协调安全生产工作不细，在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不力，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对刘志刚进行批评教育。同时在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司崔文祥死亡事故中，履行监管职责不力，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对刘志刚进行批评教育；在涞源县奥瑞矿业有限公司列巴沟铅锌矿李新朋死亡事故中，履行监管职责不力，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟对刘志刚诫勉处理；3案合并处理，拟对刘志刚诫勉处理。

（2）刘永旺，身为共产党员，时任涞源县应急管理局副局长，现任涞源县应急管理局三级主任科员，对分管的矿山监管工作指导、监督检查不到位，安全隐患排查工作不力。在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予刘永旺诫勉处理。同时在涞源县恒牛矿业有限公司杨树海死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予刘永旺诫勉处理；在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司马治永死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予刘永旺诫勉处理；在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司崔文祥死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予刘永旺诫勉处理；在涞源县京源城矿业有限公司拴马桩铁矿刘军子死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予刘永旺诫勉处理；在涞源县奥瑞矿业有限公司列巴沟铅锌矿李新朋死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予刘永旺党内警告处分；6案合并处理，拟给予刘永旺党内严重警告处分（影响期为一年半）。

（3）乔志明，身为共产党员，时任涞源县应急管理局安全生产监察大队矿山安全监察中队队长，现任涞源县应急管理局安全生产监察大队非煤矿山二中队队长，负责辖区内金属、非煤矿山的安全监管和执法工作，对辖区企业落实各项安全生产管理措施监督不力，监管不严，在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予乔志明党内警告处分。同时在涞源县奥瑞矿业有限公司列巴沟铅锌矿李新朋死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予乔志明党内严重警告处分；在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司崔文祥死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予乔志明党内警告处分。3案合并处理，拟给予乔志明党内警告处分（影响期为一年半）。

4.杨家庄镇党委政府(3人)

（1）高集中，身为共产党员，杨家庄镇党委书记，负责杨家庄镇党委全面工作，履行属地监管职责不力，日常检查不深入、不彻底。在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对高集中进行批评教育；同时在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予高集中诫勉处理。2案合并处理，拟给予高集中诫勉处理。

（2）妥胜强，身为共产党员，杨家庄镇党委委员、副书记、镇长、一级主任科员，负责杨家庄镇人民政府全面工作，该镇排查整治工作不到位，措施不严不实。在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对妥胜强进行批评教育；同时在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予妥胜强警告处分。2案合并处理，拟给予妥胜强警告处分。

（3）郭巍，身为共产党员，杨家庄镇党委副书记、政法委员兼执法队队长，负责杨家庄镇执法工作的日常巡查监管，对辖区内企业日常巡查、监管工作不到位。在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予郭巍诫勉处理；同时在涞源县永达矿业有限公司段双生死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予郭巍记大过处分。2案合并处理，拟给予郭巍记大过处分。

（三）建议给予其他处理的单位

涞源县应急管理局、涞源县自然资源和规划局、保定市生态环境局涞源县分局作为行业主管部门，履行安全生产监督管理职责不力，对企业安全生产主体责任不落实、安全管理混乱等问题失察失管；杨家庄镇党委政府履行属地监管职责不力，日常检查不到位、不深入，失察失管，责令以上单位向涞源县委、县政府作出深刻书面检查。

以上单位和人员的处理结果抄送涞源县应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施建议

（一）深刻汲取事故教训，在加强监管水平上下功夫。各乡镇和有关部门认真剖析该起事故发生的原因，深刻汲取事故教训，站在讲政治的高度，站在保护人民生命财产安全的高度，进一步强化底线思维和红线意识，统筹处理好安全与发展、当下与长远、重点领域与一般行业的关系，认真组织召开专题安全形势分析会，积极探索建立我县安全监管的有效机制，把问题找准，把责任捋顺，把措施定实，着力解决监管失之以宽、失之以松、失之以软的问题，切实形成严管重处的高压态势，促进安全生产管理水平全面提升。

（二）扎实开展专项整治，在突出重点治理上下功夫。在全县矿山行业领域开展一次全面彻底的专项整治，全面摸清我县基建期、待整合、停产停建等类型矿山企业底数，摸清主要负责人、实际控制人、企业组织架构，摸清企业实际运行状态，建立综合台账、明确各方责任、解决突出问题。要突出抓好企业主体责任落实、“双控”机制建立落实等重点，对全县所有矿山企业进行“拉网式”排查，彻底解决矿山企业安全投入不够、人员配备不足、隐患排查不力和有法不依、有章不循、私挖乱采等问题，做到风险起底、隐患清零。

（三）认真抓好教育培训，在夯实安全基础上下功夫。把安全生产教育培训作为有力抓手，坚持做到依法培训、按需施教，认真落实企业安全培训主体责任、政府及有关部门安全培训监管职责、安全培训和考试考核机构质量保障三项责任，将法规学习、案例解析、岗位实践融入教育培训，尤其要加强企业安全生产管理，抓住企业主要负责人这个关键少数，要结合企业从业人员文化水平和接受能力的特点，采取灵活有效的教育培训形式，不断增强安全教育培训效果，提高全员安全生产意识和能力。

（四）建立联动报告机制，在杜绝瞒报事故上下功夫。依据相关法律法规和市安委办《进一步规范生产安全事故和非生产经营类意外事件报告与调查处理工作的指导意见》（保安委办〔2020〕23号），本着“属地管理、分级负责，部门协调、综合研判，及时迅速、精准高效”的原则，建立完善并落实生产安全事故报告联动机制，进一步压实安全生产责任，强化部门间的配合协作，确保生产安全事故及早发现、尽早处置。同时，要加强安全生产相关法律法规的宣传力度，鼓励社会公众通过政务热线、举报电话和网站、来信来访等多种方式，对安全生产重大风险、事故隐患和违法行为进行举报，坚决杜绝迟报漏报谎报瞒报事故问题发生。