保定涞源窟窿沟矿业有限责任公司

“2·11”一般物体打击瞒报事故调查报告

涞源县人民政府事故调查组

2023年12月

保定涞源窟窿沟矿业有限责任公司

“2·11”一般物体打击瞒报事故调查报告

2023年2月11日11时30分，涞源县窟窿沟矿业有限责任发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。事故发生后，涞源县窟窿沟矿业有限责任公司主要负责人（实际控制人）王君瞒报事故，未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

按照省、市、县三级“整治矿山企业瞒报生产安全事故专项行动领导小组办公室”有关要求，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，2023年8月24日，经涞源县人民政府批准，由县委常委、政府常务副县长任组长，县委常委、纪委书记和政府副县长、公安局长任副组长，县应急管理局牵头、县公安局、县工会等相关人员组成的“涞源县窟窿沟矿业有限责任公司“2·11”一般物体打击瞒报事故调查组”（以下简称事故调查组）。同时，县纪委监委成立追责问责组，依法依纪对有关责任单位和责任人员同步展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过勘查现场、查阅资料、调查取证、问询了解等方式，查明了事故发生的经过和原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报等情况，认定了事故性质和责任，查明了有关部门在监管方面存在问题，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并对事故暴露出的突出问题提出了整改措施建议。

调查认定，涞源县窟窿沟矿业有限责任公司“2.11”事故是一起因企业安全管理不到位、工人安全意识淡薄违章冒险作业而导致的一般物体打击生产安全责任事故，存在瞒报行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

涞源县窟窿沟矿业有限责任公司（以下简称窟窿沟矿业），成立于2006年8月7日，营业执照统一社会信用代码：91130630792667646U,类型为有限责任公司，公司位于涞源县南屯镇大湾村，矿区位于涞源县城东南14km处，矿区地理位置坐标为：东经114°49'23”~114°50′05”,北纬39°17′08”~39°17′34”，矿区为独立边界，四邻无矿区相接，企业所属行政区划隶属于南屯镇大湾村管辖。法定代表人：刘振华，经营范围：铁矿石开采销售。企业采矿许可证中矿山名称为涞源县窟窿沟矿业有限责任公司铁矿；开采矿种为铁矿；开采方式为地下开采方式；企业生产规模3万吨/年；矿区面积0.1493平方公里；采矿证号：C1300002010122120094547，采矿证有效期伍年，自2018年8月9日至2023年8月9日。企业安全生产许可证编号：(冀)FM安许证字[2020]保延000001号，有效期2020年1月3日至2023年1月2日。

（二）矿山事故发生时基本情况

矿山已有地下开拓工程为：在矿体的北部掘进有三条平硐，分别为1240m水平平硐，1180m水平平硐，1160m水平平硐。矿山目前仅形成一个生产中段，即1160m水平中段，1180m水平以上已无矿产资源，1180m和1240m平硐入口设置了风门，已停止使用。1190m水平中段在生产过程中因围岩塌陷，已经封闭并停止使用；通过回风天井与回风平硐相接，对原有的废弃巷道及采空区也进行了封堵处理。矿山采用平硐开拓，井下为小型无轨运输车辆运输。采区通风采用对角式通风方式，新鲜风流由平硐进入井下，由中段运输巷道进入采场，然后汇总到回风平巷经回风斜井排出地表，主扇安装在斜井口。

事发时该矿为停产状态，采矿证在有效期内，安全生产许可证已到期，企业正在办理安全生产许可证延续手续。

（三）事故发生经过

2023年2月11日11时许，窟窿沟矿业矿长龙志忠带领清渣工张志广、崔文祥对1160m平硐开展安全隐患排查工作，排查至1160m平硐矿房行人天井下口处，发现顶板有浮石隐患，龙志忠安排崔文祥排除该处浮石。11时30分，崔文祥采用撬棍对顶板浮石进行排险，龙志忠和张志广去矿房内继续安全排查，约5分钟后龙志忠听到有落石声音，跑过去发现崔文祥趴在地上，旁边有掉落的浮石，崔文祥头部、肩部有血，人处于昏迷状态。

 二、事故报告及应急处置情况

（一）事故报告情况

事故发生后，2023年2月11日13时许，办公室人员赵志亮通过电话向企业主要负责人（实际控制人）王君汇报了崔文祥发生事故过程及死亡情况，王君未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

（二）应急处置及医疗救治情况

2023年2月11日11时35分，矿长龙志忠和清渣工张志广发现崔文祥被砸伤后，将受伤的崔文祥用三轮车拉出硐外，随即龙志忠联系办公室人员王志泽和清渣工马留柱，由他两人驾驶公司皮卡车，将崔文祥送往涞源县医院，经县医院抢救无效，于2月11日12时44分死亡。

（三）善后情况

2023年2月14日，窟窿沟矿业与死者崔文祥亲属签订了协议书，约定赔偿135万元，后又经过协商增加赔偿15万元，共计赔偿死者亲属人民币150万元，赔偿已到位。

三、事故原因

（一）直接原因

清渣工崔文祥在排险作业中违规使用撬棍清理顶板浮石，未意识到作业过程中存在的危险因素，被自己撬下的浮石砸中，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.窟窿沟矿业现场安全管理不到位。安全管理人员和作业人员在作业前没有对作业现场安全情况认真检查确认，处理顶板浮石过程中对作业风险估计不足，违章冒险作业。

2.窟窿沟矿业安全教育培训不到位。现场作业人员违章进行浮石处理作业，对巷道隐患处理安全技术要求不熟练、不清楚；风险辨识能力差，顶板灾害防范意识不强，对作业中的注意事项和存在的危险认识不足。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

窟窿沟矿业安全管理混乱，主要负责人及安全管理人员履职不到位，企业安全教育培训不实，企业作业人员违章作业，造成重大人员伤亡。事故发生后，未向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报事故。

（二）有关监管部门

涞源县应急管理局，落实日常监管工作不细致，对企业停产巡查期间隐患排查治理工作监督检查落实不到位；对企业安全教育培训组织执行情况监督检查落实不到位。

（三）地方党委政府

涞源县南屯镇党委政府，落实辖区巡查监管责任不实，对该企业安全生产监督检查不到位，未对该矿停产停建期间采取有效巡查监管措施，未发现企业安全教育培训不实行为。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

崔文祥，男，涞源县窟窿沟矿业有限责任公司清渣工，安全意识淡薄违章冒险作业，对作业中潜在风险认识不充分，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议追究行政处罚的单位和个人

1.建议追究行政处罚的单位

（1）涞源县窟窿沟矿业有限责任公司发生生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议涞源县应急管理局给予其60万元罚款的行政处罚。

（2）涞源县窟窿沟矿业有限责任公司瞒报该事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项规定，建议涞源县应急管理局给予其125万元罚款的行政处罚。

2.建议追究行政处罚的个人（2人）

（1）龙志忠，涞源县窟窿沟矿业有限责任公司管理人员，现场安全管理不到位，培训责任落实不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议涞源县应急管理局对其处以2022年年收入（30000元）百分之一百的罚款，计人民币30000元，吊销其与安全生产有关的资格。

（2）王君，涞源县窟窿沟矿业有限责任公司主要负责人（实际控制人），负责本公司全面工作，未组织制定并实施安全生产教育培训计划，事故发生后瞒报事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、建议涞源县应急管理局对其处以2022年年收入（60000元）百分之四十24000元罚款；违反《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款，建议涞源县应急管理局对其处以2022年年收入（60000元）百分之一百的罚款，计60000元。合计罚款84000元。

（三）对有关公职人员的处理建议（7人）

1.涞源县南屯镇党委政府（4人）

（1）安彦利，身为共产党员，涞源县南屯镇党委书记，负责南屯镇党委全面工作，履行属地监管职责不力，日常检查不深入、不彻底，在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司崔文祥死亡事故中履行监管职责不力，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对安彦利进行批评教育。

（2）张静，身为共产党员，涞源县南屯镇人民政府镇长，负责南屯镇人民政府全面工作，排查整治不到位，工作措施不严不实，在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司崔文祥死亡事故中，履行监管职责不力，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对张静进行批评教育。

    （3）任金锁，身为共产党员，涞源县南屯镇人民政府副镇长，负责南屯镇安全生产工作，对分管的安全生产工作指导、监督检查不到位，安全隐患排查工作不力，在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司崔文祥死亡事故中履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予任金锁诫勉处理。

    （4）王凌飞，身为共产党员，涞源县南屯镇人民政府执法一队队长，负责南屯镇综合执法工作（含安全生产执法工作），履行工作职责不到位，在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司崔文祥死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，拟给予王凌飞警告处分。

2.涞源县应急管理局（3人）

（1）刘志刚，身为共产党员，涞源县应急管理局党委书记、局长，负责涞源县应急管理局全面工作，对贯彻落实安全生产的决策部署工作不到位、统筹协调安全生产工作不细。在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司崔文祥死亡事故中，履行监管职责不力，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对刘志刚进行批评教育；同时在涞源县奥瑞矿业有限公司列巴沟铅锌矿李新朋死亡事故中，履行监管职责不力，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟对刘志刚诫勉处理；在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不力，应负重要领导责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第十五条之规定，拟对刘志刚进行批评教育。3案合并处理，拟对刘志刚诫勉处理。

（2）刘永旺，身为共产党员，时任涞源县应急管理局副局长，现任涞源县应急管理局三级主任科员，对分管的矿山监管工作指导、监督检查不到位，安全隐患排查工作不力。在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司崔文祥死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予刘永旺诫勉处理；同时在涞源县恒牛矿业有限公司杨树海死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予刘永旺诫勉处理；在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司马治永死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予刘永旺诫勉处理；在涞源县京源城矿业有限公司拴马桩铁矿刘军子死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予刘永旺诫勉处理；在涞源县奥瑞矿业有限公司列巴沟铅锌矿李新朋死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予刘永旺党内警告处分；在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负主要领导责任，依据《中国共产党纪律检查委员会工作条例》第三十一条之规定，拟给予刘永旺诫勉处理。6案合并处理，拟给予刘永旺党内严重警告处分（影响期为一年半）。

（3）乔志明，身为共产党员，时任涞源县应急管理局安全生产监察大队矿山安全监察中队队长，现任涞源县应急管理局安全生产监察大队非煤矿山二中队队长，负责辖区内金属、非煤矿山的安全监管和执法工作，对辖区企业落实各项安全生产管理措施监督不力，监管不严。在涞源县窟窿沟矿业有限责任公司崔文祥死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予乔志明党内警告处分；同时在涞源县奥瑞矿业有限公司列巴沟铅锌矿李新朋死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予乔志明党内严重警告处分；在涞源县永达矿业有限公司李行军死亡事故中，履行监管职责不到位，应负直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，拟给予乔志明党内警告处分。3案合并处理，拟给予乔志明党内严重警告处分（影响期为一年半）。

（四）建议给予其他处理的单位

1.涞源县南屯镇党委政府履行属地监管职责不力，日常检查不到位、不深入，失管失察，责令向涞源县委、县政府作出深刻书面检查。

2.涞源县应急管理局作为行业主管部门，履行安全生产监督管理职责不力，对企业安全生产主体责任不落实、安全管理混乱等问题失察失管，责令向涞源县委、县政府作出深刻书面检查。

以上单位和人员的处理结果抄送涞源县应急管理局备案。

六、事故整改和防范措施

（一）树牢安全发展理念。全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，加强安全监管执法，强化企业主体责任落实，牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。强化依法办矿、依法管矿、依规作业意识。

（二）切实加强顶板管理。严格落实顶板安全管理制度和安全技术措施，井巷隐患处理时要严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业，防止顶板冒落伤人。

（三）强化现场安全管理。严格按照作业规程作业，加强现场隐患排查治理工作，及时消除事故隐患；强化现场交接班制度和矿领导下井带班制度，加大安全巡回检查力度，紧盯重点部位、关键环节，及时制止和纠正违章指挥、冒险违章作业的安全违法违规行为。

（四）加强安全教育和培训工作。围绕开展“学法规、抓落实、强管理”活动，大力开展学习教育培训，不断强化从业人员安全生产意识，提高全员安全素质，杜绝无证上岗现象，增强按章操作的自觉性及自保互保能力。

（五）坚决杜绝瞒报迟报行为。督促企业严格落实《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，汲取本起瞒报事故经验教训，杜绝瞒报迟报行为发生。