保定涞源嘉鸿建材有限公司

“9·3”一般机械伤害事故调查报告

2023年9月3日17时52分，涞源县水堡镇嘉鸿建材有限公司在检修设备过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，2023年9月7日，涞源县人民政府成立了“保定涞源嘉鸿建材限公司‘9·3’一般机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组）。事故调查组由县应急管理局牵头，县公安局、县工会等有关单位派员参加。同时，县纪委监委成立追责问责组，依法依纪对有关责任单位和责任人员同步展开调查，并对事故调查组的工作进行监督。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调阅资料、调查取证、问询了解等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了属地政府、监管部门和涉事企业存在的问题，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，总结分析了事故主要教训，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改和防范措施建议。

调查认定，涞源县嘉鸿建材限公司“9·3”机械伤害事故是一起因涉事企业安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理混乱，未依法对从业人员进行安全教育培训，从业人员安全意识淡薄、风险辨识能力不足、冒险作业而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

涞源县嘉鸿建材有限公司（以下简称嘉鸿公司）成立于2022年6月，法定代表人钟建民，总投资额500万元，统一社会信用代码9113063MABPGP11X9，位于涞源县水堡镇独山城村韩富沟，占地面积4亩，主要从事固体废物治理、建筑材料销售、水泥制品和金属矿石等矿产品的制造和销售。

（二）生产工艺流程

将废石料投入到给料机料斗内，通过输送带依次输送到一级颚式破碎机、二级颚式破碎机、圆锥破碎机进行三次破碎，然后将破碎后的物料输送到磁选机进行磁选，再将磁选后的物料输送到振动筛进行过筛，筛上为直径10mm-30mm的石子成品；筛下物料输送到球磨制砂机进行再加工，然后输送到洗砂机进行洗砂，产出5mm以下的砂砾。

（三）涉事企业安全管理情况

涉事企业未设置安全生产管理机构或配备专、兼职安全管理人员，未在事故现场设置安全警示标志，未制作员工安全告知卡，未制定洗砂检修安全操作规程，未对全员进行安全教育培训。事故发生时，涉事企业处于停产检修阶段。

（四）事故发生经过

2023年9月3日，嘉鸿公司厂长钟建民安排清砂工周长江、孟洋琴对砂石骨料车间内的洗砂机转轮进行清理检修（清理检修时，需将传动皮带卸下，使洗砂机能够转动，便于清理洗砂机残存的物料）。17时52分左右，孟洋琴在洗砂机转轮内部清理沉淀的砂砾，周长江跨过围栏清理洗砂机外部残渣，踩到洗砂机转轮叶片，洗砂机转轮发生转动，致使周长江身体失衡摔倒，头颈部被卡在洗砂机转轮支撑横梁与洗砂机水槽的连接处，造成周长江后颈及下颚部挤压受伤。

三、事故报告及应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

17时52分，孟洋琴向嘉鸿公司办公室工作人员陈晓雷报告；17时53分陈晓雷电话向嘉鸿公司主要负责人钟建民报告；18时50分，钟建民指派公司外联薛雷向涞源县应急管理局报告；涞源县应急局接报后，分别于19点05分、19点06分向涞源县人民政府、市应急管理局报告。

（二）事故应急处置情况

同班作业的清砂工孟洋琴发现周长江趴在洗砂机旁边的水槽中，头部被洗砂机转轮横梁卡在洗砂机与洗砂机水槽的连接处，马上呼救，无人回应，便独自将周长江救下抱到地面，立即打电话叫来工友赵志有、陈丑子，并于17时52分拨打120急救电话，三人将周长江抬上车，由赵志有开车一起将周长江送往涞源县医院抢救。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。开车送医途中，于18时25分在北石佛乡牌坊村附近与120急救车相遇，120急救车随车医生立即对周长江查体，当场宣布其已无生命体征。

2.善后处置情况。2023年9月4日，嘉鸿公司与死者周长江亲属签订协议，赔偿死者亲属人民币150万元，赔偿已到位。

三、事故原因分析

事故直接原因是：洗沙工周长江未对作业现场进行风险辨识，冒险踩踏未固定的洗砂机轮叶片，洗砂轮发生转动致使其身体失去平衡，摔倒在洗砂机转轮与水槽的连接处，颈部及下颚部被挤压，是造成事故发生的直接原因。

（一）直接原因分析

维修时拆除洗砂机轮驱动皮带，洗砂机轮失去转动负荷，且未对洗砂机采取其他固定措施，外力作用导致洗砂机轮发生转动。

（二）间接原因分析

1.嘉鸿公司落实安全生产三项制度不到位，未制定清晰明确的清理检修作业安全操作规程。

2.嘉鸿公司安全生产教育培训落实不到位，未按要求对全员进行培训，无涉事作业人员的培训记录和培训档案。涉事作业人员安全意识淡薄，风险防范能力差。

3.嘉鸿公司未对作业现场进行风险辨识，未发现并告知作业人员作业现场存在的危险因素。

4.水堡镇和县应急局执法队日常监管和督导检查不深入、不细致，未及时发现和纠正涉事企业存在的安全管理漏洞。

（三）其他可能因素排除

通过现场勘查和对相关人员的询问，排除人为故意、突发自然灾害影响，也未发现其他违法行为。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）嘉鸿公司

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条^[]的规定，对作业人员的安全教育培训不到位，未制定清晰明确的清理检修作业安全操作规程，未对作业现场进行风险辨识，未告知作业人员现场存在的危险因素。

（二）水堡镇人民政府

未严格落实对本辖区企业的巡查监管责任，对涉事企业安全生产监督检查不到位，未及时发现并纠正涉事企业在安全管理方面存在的隐患漏洞。

（三）涞源县应急管理局

未严格落实对涉事企业的安全生产监督管理职责，日常监管不深入、不细致，对涉事企业安全教育培训、安全生产三项制度建立落实情况监督检查不到位。

五、对有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.对事故责任单位的行政处罚建议。

嘉鸿公司安全生产主体责任落实不到位，未依法进行全员安全生产教育培训，安全操作规程不健全，未对作业现场进行风险辨识，未告知从业人员作业现场存在的危险因素，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条（一）^[]规定，建议由涞源县应急管理局给予其人民币30万元罚款的行政处罚。

2.对事故责任人员的行政处罚建议。

（1）钟建民，男，嘉鸿公司法人、厂长，负责公司全面工作。未有效履行主要负责人安全生产工作职责，组织实施本单位安全生产教育和培训工作不到位，未及时消除生产安全隐患，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条^[]规定，建议涞源县应急管理局对其处以2022年年收入（6万元）百分之四十的罚款，计人民币2.4万元。

（2）刘国有，嘉鸿公司副厂长、车间主任，负责车间现场作业管理工作，未对事发现场进行风险辨识，未告知从业人员作业现场存在的危险因素，未及时发现作业人员冒险作业行为，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]规定，建议涞源县应急管理局对其处以2022年年收入（6万元）百分之二十的罚款，计人民币1.2万元。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.涞源县水堡镇党委政府（3人）。

（1）张巍，男，中共党员，涞源县原水堡镇人民政府副镇长，负责水堡镇安全生产工作，对分管的安全生产工作指导、监督检查不到位，督促企业落实教育培训方面工作不力，对事故发生负有责任，建议涞源县纪委监委对其进行谈话提醒。

（2）李志强，男，中共党员，涞源县水堡镇镇综合执法队队长，负责水堡镇综合执法工作（含安全生产），对事故发生负有责任，建议涞源县纪委监委对其进行批评教育。

（3）梁海新，男，中共党员，涞源县水堡镇镇综合执法队工作人员，嘉鸿建材有限公司包联责任人，对事故发生负有责任，建议涞源县纪委监委给予其诫勉处理。

2.涞源县应急管理局（2人）。

（1）邢志维，男，中共党员，涞源县应急管理局党委委员、二级主任科员，对分管的砂石骨料厂监管工作指导、监督检查不到位，督促企业落实教育培训方面工作不力，对事故发生负有责任，建议涞源县纪委监委对其进行批评教育。

（2）张永强，男，中共党员，涞源县应急管理局砂石骨料安全监管监察中队中队长，负责全县辖区内砂石骨料厂的安全监管和执法工作，对企业落实各项安全生产管理措施监督不力、监管不严，对事故发生负有责任，建议涞源县纪委监委给予其诫勉处理。

（三）对属地党委政府和监管部门的处理建议

建议水堡镇党委、水堡镇人民政府分别向涞源县委、县政府作出深刻书面检查；建议涞源县应急管理局向涞源县人民政府作出深刻书面检查。

以上单位处理结果抄送涞源县应急管理局备案。

六、事故主要教训

（一）忽视安全，自食苦果。涉事企业存在重经济效益、轻安全生产的问题，在配备安全管理人员、开展风险隐患辨识、营造安全生产氛围等方面投入的人力、财力、精力严重不足，只顾眼前效益，忽视长远发展，致使企业安全管理混乱，最终酿成事故，不仅给死难者家庭带来灾难，企业自身也承受了很大损失，自食苦果、得不偿失。

（二）监管缺位，查处不严。在全县大力开展整治矿山企业瞒报生产安全事故专项行动和矿山瞒报事故“大起底”行动的背景下，属地乡镇及行业主管部门对辖区和分管企业存在统筹不够、监管不力、查处不严的问题，日常监管和督导检查不够深入细致，没有及时发现和纠正涉事企业在安全管理方面存在的漏洞，致使漏洞成隐患，隐患酿事故。

（三）培训缺失，能力不足。嘉鸿公司落实安全教育培训要求不到位，未对全员进行安全教育培训，死者周长江既无教育培训记录，也无教育培训档案，作业人员不熟悉洗砂检修操作规程，不清楚该项作业存在的危险因素，不具备最基本的防范意识和能力，盲目蛮干、冒险作业。

七、事故防范和整改措施建议

（一）汲取教训，查漏补缺，提升安全生产工作质效。全县各乡（镇）和有关部门要针对该起事故暴露出的突出问题，专题组织召开安全形势分析会，刀口向内查找自身存在的问题，结合实际研究制定有效措施，提高各乡（镇）和有关部门抓好安全生产工作的能力。要在全县范围召开警示教育会议，组织在产、停产企业主要负责人和监管执法人员参会，通报该起事故有关情况，真正使大家从事故教训中受到教育和警醒，提高抓好安全生产工作的思想认识，时刻绷紧安全生产这根弦，全面提高安全生产能力水平。

（二）突出重点，统筹兼顾，构建协调顺畅运行机制。全县各乡（镇）和有关部门要处理好抓重点与抓一般的关系，把进入收尾阶段的整治矿山企业瞒报生产安全事故专项行动、以及当前正在开展的矿山瞒报事故“大起底”行动与日常监管结合起来，加强统筹协调，合理摆布工作，既要突出抓好重点，又要兼顾日常监管，切实拧紧安全管理责任链条，形成安全生产工作事事有人管、项项有人抓的良好局面。要建立安全生产隐患台账，组织开展企业自查自改、部门精准执法、属地乡（镇）督导检查等，对重大事故隐患拉单列条、逐项整改，切实堵塞安全管理漏洞。

（三）注重预防，抓早抓小，加强基层基础工作落实。全县各乡（镇）和有关部门要牢固树立“安全培训不到位是重大隐患”的意识，坚持依法培训、按需施教的理念，严格落实企业安全培训主体责任、政府及有关部门安全培训监管职责、安全培训和考试考核机构质量保障三项责任，加强教育培训工作落实。要面向企业、面向生产一线，进行安全生产理念和经验的宣讲交流，将法规学习、案例解析、岗位实践融入教育培训，不断深化拓展安全生产宣教和企业安全文化建设。要将教育培训和监管执法有机结合，形成监管教育合力，促进全员安全生产教育培训走实走细，不断提高全员安全生产意识和能力。