依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经涞源县人民政府同意，2021年6月17日，成立了由县政府常务副县长尹刚亮为组长、县应急管理局、公安局、城乡建设局、总工会等人员组成的涞源县御湖温莎在建工地“6·16”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请县监察委派员参加，对该起事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急救援处置、事故报告、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范整改措施意见。现将有关情况报告如下：

一、事故发生相关单位概况

1．涞源县宏伟置业房地产开发有限公司（以下简称宏伟公司）统一社会信用代码:91130630695865261M,成立于2009年10月20日，类型：有限责任公司，公司注册资金2亿元，主要从事房地产、旅游景点开发，投资水利基础工程建设，销售本公司开发的商品房、房屋租赁等。住所：河北省保定市涞源县百泉路79号。登记机关：涞源县行政审批局。法定代表人:梁伟，总经理:俞琦。

2．河北中保建设集团有限责任公司（以下简称中保集团）,统一社会信用代码：9113060010816607X0,成立于1994年6月7日，企业类型：有限责任公司，住所：保定市建华大街1157-69号，法定代表人:马建水，注册资金：120261980元整，经营范围：房屋建筑工程，建筑装修装饰工程（建筑幕墙工程除外），市政公用工程，地基与基础工程，钢结构工程，机电设备安装工程，起重设备安装工程（限房屋建筑工地和市政工程工地），建筑用工具及设备租赁，建筑材料销售。自有房屋租赁，园林绿化工程服务，土地整理，水源及供水设施工程建筑，河湖治理及防洪设施工程建筑，污水处理及其再生利用，市政设施管理，公路工程建筑，古建筑工程服务，水污染治理，大气污染治理，固体废物治理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产许可证（冀）JZ安许证字[2005]000913有效期2021年8月29日。建筑业企业资质证书编号：D113038815建筑工程施工总承包壹级，有效期2021年2月1日。

3．保定市雨泽建筑装饰工程有限公司（以下简称雨泽公司），统一社会信用代码:91130606MA07TTC15B，成立于2016年7月22日，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本500万元，住所：河北省保定市莲池区南大园乡中马池村，登记机关：保定市莲池区工商行政管理局，法定代表人:刘晓慧。经营范围：建筑装饰装修工程施工；建材，装饰材料，五金产品批发、零售（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

4．北京和平诚信工程建设监理有限公司成立于1999年2月23日，经营范围：房屋建筑工程监理；市政公用工程监理；工程招标代理业务；工程造价咨询；工程技术咨询；工程预算。法定代表人:郭友。

二、合同签订及备案情况

1．建设工程施工合同

2018年9月30日，宏伟公司与中保集团签订了御湖温莎小区施工合同。承包范围：施工图纸包含的土建、给排水、消防采暖工程。

2．建设工程监理合同

2018年9月12日，宏伟公司与北京和平诚信工程建设有限公司签订了建设工程监理合同。监理范围包括：施工阶段监理，依据现有图纸包括建筑、结构、室内给排水、暖通、电气。

3．备案情况

2018年9月30日，御湖温莎小区建设项目在涞源县住建局完成备案。

三、合同实际执行及施工情况

中保集团完成主体施工后，宏伟公司给中保集团下发了外墙真石漆工程单独发包的通知，将御湖温莎小区施工的外墙真石漆喷涂工程单独发包，不再由中保集团负责外墙装修的相关工程。

宏伟公司与雨泽公司于2021年5月20日，签订外墙真石漆承包合同，承包范围：外墙真石漆工程，由雨泽公司包工包料、安装吊篮及真石漆施工机具。工期：以进场日期为准，工期75天完工（如遇特殊情况，工期相应顺延）。

 四、事故发生经过、救援过程及事故报告

（一）事故发生经过

2021年6月15日下午，雨泽公司小包工头刘超，临时召集的工人耿建宾、刘欣到达涞源县御湖温莎小区，刘超带领二人查看了预施工现场，并介绍大概的施工楼体，随后便由苗振按排二人，住进了附近村里的出租房内。

2021年6月16日早5时多，耿建宾、刘欣开车到达御湖温莎在建工地施工现场看活（确定工程量），到达工地后，二人步行进入施工现场，二人先察看了一下其他楼真石漆施工情况。7时左右耿建宾、刘欣来到6号楼，二人从楼梯上到二楼，刘欣看带有阳台一侧的外墙情况，耿建宾看不带阳台的一侧，这时耿建宾在另一侧叫刘欣过去，刘欣过去时看到耿建宾站在窗台上，身体探出窗外观察外墙施工平整度，并未采取任何安全防护，当刘欣走到耿建宾身旁时，耿建宾突然身体失衡向窗外倒去，刘欣本能去拽，耿建宾抓了刘欣一把，两人同时坠落到楼下。耿建斌掉落在距离窗口三米的地面上，刘欣掉落在距离窗口五米的地下一层地上。

（二）救援过程及事故报告

事故发生后，耿建宾、刘欣被工地前来上班的工人发现，并大声呼救，刘超和苗振听到呼救声后，于7时20分到达现场，刘超拨打了120急救电话，10分钟后120急救人员到达现场，将耿建宾、刘欣送往了涞源县医院救治。随后，苗振向苗艳军进行了汇报，这时苗艳君正在赶往涞源的路上，苗艳军马上将事故情况报告给了俞琦，俞琦向县城乡建设局进行了汇报，县城乡建设局迅速将有关情况报给了县政府并通报给县应急局。耿建宾于6月16日上午9时左右经抢救无效死亡，刘欣被送往石家庄第三医院治疗目前生命体征平稳。

五、事故发生原因及性质

(一)直接原因

耿建宾、刘欣违规进入施工现场，在未采取任何安全措施的情况下进入危险区域作业，身体失衡坠落是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.保定市雨泽建筑装饰工程有限公司

（1）培训不到位，没有依法对员工进行安全生产教育和培训。员工不具备必要的安全生产知识，安全意识淡薄，违规进入施工场地，进入危险区域作业未采取任何保护措施。

（2）未向作业人员告知，作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

（3）现场管理不到位，事发现场未配备专职安全员，未能阻止工人违规进入现场，未能阻止工人不戴防护上岗，未能及时发现和制止作业人员的违规行为。

2.宏伟置业房地产开发有限公司

宏伟公司，将御湖温莎建设项目，发包给中保建设集团后，未经监管部和监理单位同意，擅自将建设项目中，外墙真石漆装饰工程，重新发包给雨泽公司，造成了安全生产监管缺失。

3.涞源县住房和城乡建设局

对辖区内的生产经营单位，安全生产监督监察不到位，未发现企业的违规行为，对事故的发生负有行政监管责任。

(三)事故性质

经调查认定，该事故是由于安全管理不到位、员工安全意识淡薄、违规作业而导致的，一般生产安全责任事故。

六、对事故责任单位及责任人员的行政处罚建议

（一）建议不再追究责任的人员

耿建宾，安全意识淡薄，违反公司管理规定，未采取任何安全措施的情况下，违规进入危险区域作业，对此次事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.行政处罚的个人（5人）。

（1）苗振，雨泽公司工现场负责人，安全检查不到位，对施工人员的违规行为没有有效制止，依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项的规定，建议由涞源县应急管理局给予其6000元罚款的行政处罚。

（2）刘超，雨泽公司下属包工头，负责承包雨泽公司外墙喷涂工程工人招募、管理。录用未经安全培训人员进场作业，依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项的规定，建议由涞源县应急管理局给予其7000元罚款的行政处罚。

（3）苗艳军，雨泽公司工程部经理，负责工程管理，工程验收及现场施工管理。对现场施工安全管理不到位，风险因素辨识不全面，安全教育不到位，依据《河北省安全生产条例》第七十九条第一项的规定，建议由涞源县应急管理局给予其9000元罚款的行政处罚。

（4）刘晓慧，雨泽公司总经理，负责公司全面工作。未依法履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由涞源县应急管理局，对其处以2020年年收入（36000元）百分之三十的罚款，计人民币10800元。

（5）俞琦，宏伟公司总经理，负责公司全面工作。未依法履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由涞源县应急管理局，对其处以2020年年收入（55920元）百分之三十的罚款，计人民币16776元。

2.行政处罚的单位。

（1）雨泽公司，安全培训不到位，员工安全意识淡薄，隐患排查不到位，违规作业，对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由涞源县应急管理局给予其23万元罚款的行政处罚。

（2）宏伟公司，将御湖温莎建设项目，发包给中保建设集团后，又将施工项目中，外墙真石漆装饰工程部分，重新发包给雨泽公司，导致安全生产监管缺失。对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项 规定，建议由涞源县应急管理局给予其21万元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处分的人员

罗章顺，涞源县住房和城乡建设局副局长，主管建筑工地监管、信访、法制等工作。对安全生产检查工作过问少，督导少，履职不到位。建议由涞源县纪委监委给予其诫勉谈话处分。处理结果抄送涞源县应急管理局备案。

陈顺利,涞源县住房和城乡建设局安监站站长，主管涞源县在建项目的安全生产监管工作。未对施工现场进行专项部署，对外包活动的安全监管措施不力，落实不到位，建议由涞源县纪委监委给予其党内警告处分。处理结果抄送涞源县应急管理局备案。

四、建议给予其他处理的单位和个人

邹宇，涞源县住房和城乡建设局局长，负责全面工作，对加强企业外包监督管理措施不力，工作落实不到位，建议由涞源县政府给予其批评教育，处理结果抄送涞源县应急管理局备案。

涞源县住房和城乡建设局，对上级机关，关于严防严控事故发生苗头及生产安全事故报告的宣传教育要求没有落实到位，对外包企业的监督管理不到位，建议给予涞源县住房和城乡建设局全县通报批评，处理结果抄送涞源县应急管理局备案。

五、事故防范和整改措施

（一）保定市雨泽装饰有限公司

（1)加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程,掌握本岗位的安全操作技能，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，提高安全意识，杜绝违章与冒险作业。

(2)施工作业前要进行有针对性安全技术交底，采取必要的防护措施;加强对从业人员配带个人防护用品的管理，按规定设置专职安全管理人员。

(3)严格落实安全生产隐患排查制度，加强安全管理人员的工作责任心，组织开展安全生产隐患大检查，对检查出的问题及时整改，及时消除生产安全隐患。

(4)立即采取有效措施，严格用人制度，加强内部管理，认真履行用人审查程序，未经安全培训合格人员一律不准进场。

(二) 宏伟置业房地产开发有限公司

（1）深刻吸取事故教训，就此次事故召开专题董事会，深刻剖析在“6.16”事故中的责任所在，认真查摆问题，加强内部管理，加强学习，依法发包，依规施工。

（2）认真开展企业内部隐患排查，全面排查和消除违法发包行为及各类事故隐患，杜绝各类事故发生。

（3）加强对施工单位的安全生产管理。与施工单位签订专门的安全生产管理协议，在合同中约定各自的安全生产管理职责。严格督促检查施工单位现场负责人、专职安全管理人员，确保具备有资格条件的人员进场施工。对现场安全管理人员不足、不到位等问题及时发现与纠正。切实加强施工现场安全管理，定期进行安全检查，发现存在安全问题的要及时督促整改，确保安全施工。                                                                    

(三) 县住建部门

（1）切实落实建筑业企业安全生产主体责任

县住建部门要督促全县建筑施工企业进一步强化安全生产主体责任，强化企业安全生产责任制的落实。严禁将工程违法分包，同时要督促施工单位、监理单位加强施工现场安全管理；施工单位对承包的工程，严禁违法层层转包，施工现场要依法依规配备足够的安全管理人员，严格现场安全作业，对施工过程中发现的安全事故隐患，要责令施工单位立即整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。

（2)切实吸取事故教训

按照“管行业必须管安全”的要求，严格落实行业安全监管职责，在全县建筑行业开展一次大整顿，深入开展建筑行业“打非治违”专项行动，严厉打击违法分包、抢工期、赶进度等行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动长效机制，不断巩固专项行动成果，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效；要加强对施工企业和施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，合理安排监督力量，制定可行的监督检查计划，严格监管，举一反三，坚决遏制各类事故发生。

涞源县御湖温莎在建工地

“6·16”高处坠落事故调查组

 2021年8月8日