事故发生后，县委县政府领导高度重视并作出重要批示，要求妥善处理善后事宜，并尽快查明原因，严防类似事故再次发生。           依据国务院办公厅《关于引发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发【2017】87号）、《关于进一步加强火灾事故调查处理工作的指导意见》（冀消安办【2019】56号）和《保定市消防安全责任制规定》（保政办函【2018】144号）文件要求，于1月8日成立了以县常务副县长梁永强为组长，副县长兼公安局长曹立锋为副组长，纪检、应急、消防、公安、属地乡镇为主要成员的火灾事故调查组，并邀请保定市消防救援支队专家2人参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员和责任单位的处理建议，分了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将火灾调查报告公布如下：

一、起火场所基本情况

（一）地理位置及建筑情况

丁桂花所居民宅产权为其哥哥丁贺所有，以下叙述用丁桂花所居民宅代指此房屋。丁桂花所居民宅位于保定市涞源县杨家庄镇浮图峪村，民宅中所焚毁的三间上房占地面积50平方米，为老式砖木结构。

起火房屋南侧、北侧、东侧为居民住宅，西侧为连接村主路的小道。

丁桂花所居民宅大致分为两个区域，北侧为民宅正房，三个房间分别为14、14、14平方米，其他处为民宅的配房，面积为10平方米。（丁桂花所居民宅位置示意图和平面图详见附件1）

（二）该住宅居住情况

该住宅为丁贺的私人住宅，丁贺一家均居住在县城，住宅实际居住人为丁桂花，经调查，丁桂花系丁贺妹妹，2019年因家庭琐事入住此处房屋，丁桂花育有两男一女，长女史领弟（居民身份证号：132424197008146123）嫁至北石佛乡香炉屯村，长子史小勇（居民身份证号:130630197303036150）常年务工在外，事发前未回，次子史小云(居民身份证号：130630197502126116)在浮图峪村村南一处民宅独居，但是每日回母亲居所就餐。

二、起火经过和初起火灾处置

（一）发现情况

2021年1月6日21时许，过路人田鹏帅（男，29岁，居民身份证号码：130630199205286112，户籍地为涞源县杨家庄镇浮图峪村）发现丁桂花所居住宅有火光。

（二）处置情况

       田鹏帅联系村民郭友赶紧救火，俩人边试图进入院内边大声呼救，但是因院门上锁无法进入院内，田鹏帅于21时15分报火警。直到消防队到达现场后将门撞开才得以展开扑救。

（三）当日天气情况

    2021年1月6日晚间，天气晴，风向：西北风，风力4级，当日平均气温：-12℃，最低温度：-26℃，实际体感温度很低。

三、消防部门灭火救援和战勤保障情况

（一）灭火救援

1、接处警和力量调度。涞源县广泉大街消防救援站于1月6日21时16分接警，迅速调派两辆水罐消防车14名指战员赶赴现场，大队级指挥员王亮、姚洪亮随警出动。

出动的消防站车辆到场用时24分钟，行驶路程14公里，行驶途中遇到2个红绿灯。

2、处置经过。广泉大街消防救援站在出警途中联系报警人（田鹏帅）称现场估计有人员被困，数量为一人，于是大队火调人员两名立即赶赴现场。消防站到场后火势仍有残余，三间北侧正房除西屋外已全部烧落架，在确认断电后迅速展开扑救，23时40分基本扑灭余火，随后现场仔细搜寻，1月7日0时20分在西屋发现一名被困人员，将被困人员抬出后经120医护人员确认已无生命体征，0时32分现场救火力量被命令归建，两名大队级指挥员和两名大队火调人员随即分头开展现场勘查和知情人笔录询问，被困人员（丁桂花）尸体在照相后和现场一并交由涞源县公安局刑侦大队杨家庄中队进行看护。

（二）战勤保障

消防部门现场处置过程约60分钟，车载13吨水、5吨泡沫，出水8吨，因为天气因素和黑暗环境实际灭火救援过程时间稍长，搜寻被困人员用时40分钟，因被埋压位置不明和埋压位置较深导致用时稍长。救援时温度很低，达到-24℃，为了保暖，搜救人员采用轮番作业方式进行，期间浮图峪村大队提供热水和大队部办公室供指战员暂歇。因疫情原因指战员无法采购热食，只能归建后补充饮食。救援力量到场使用数字集群350兆组建无线通信网，并建立中队级指挥网，现场摄像机一台，现场通信良好。

四、火灾原因及成因分析

火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火房间、起火部位、电气线路敷设、是否有可疑人员等情况对相关人员进行了调查询问，对现场进行了勘验。认定起火原因系生活用火不慎导致小型燃煤采暖炉引燃东侧棉门帘。

（一）起火部位的认定

经调查，起火部位位于中间屋内。主要依据有：

根据现场勘验情况，各屋外墙烟熏痕迹、墙体抹灰层烧失情况、木质龙骨碳化程度均呈现自中间屋向两侧逐渐减轻的趋势。

（二）起火原因的认定。此起火灾可以排除放火、雷击、自燃、吸烟、电气线路引发火灾的可能。主要依据：

1、排除放火嫌疑。据调查询问，丁桂花老人平素晚上19时许即卧床休息，当日21许被发现其居所起火，时间间隔较长；其女史领弟事发当日下午把老人从香炉屯送回浮图峪居所后自行离开，期间也未发生争吵；其子史小云在老人居所吃晚饭后即离开，史领弟和史小云其在村居住期间未发现不良行为；丁桂花老人每月领取低保金350元左右，另有一部分存款，其子史小云没有收入，平时吃饭和要钱均依靠其母；公安机关刑侦部门出具有经现场侦查、尸表检查未发现他杀的证明材料。

2、排除雷击引发火灾的因素。根据气象资料，起火时未发生雷暴天气。

3、排除自燃引发火灾的因素。经过走访询问，屋内没有存放自燃物质，勘验中也未发现自燃引起火灾的痕迹特征。

4、排除吸烟因素。火灾发现时间为21时0分左右，丁桂花不吸烟，现场痕迹也不符合微弱火源引发火灾的特征。

5、排除电气线路故障引发火灾的因素。丁桂花所居民宅内发现有电饭锅、电冰箱两种电器，但是根据现场电气勘验未发现有线路故障点；起火部位和电器摆放位置不合。

综合调查情况，认定起火原因不排除生活用火不慎所致。

（三）火灾成因分析

中间屋内采用小型燃煤热水采暖炉连接暖气片取暖，采暖炉周围紧邻西侧木柜和东侧棉门帘，当日西北风较大且气温极低，低温容易导致采暖出现故障。丁桂花老人长期患有高血压、高血脂、视力低下等基础性疾病，一旦采暖炉在加火时引燃东侧棉门帘，不容易及时扑灭引发火灾。

五、事故责任及处理

丁桂花老人所居住宅火灾因生活用火不慎引发，应由丁桂花本人承担全部责任，与他人无关。

杨家庄镇政府尽管在前期召开了预防森林野火的调度会，但是在日常防火宣传和火灾隐患排查工作方面仍存在漏洞，在镇、村网格员消防培训方面不实不细，建议给杨家庄镇政府相关责任人通报批评并作出深刻检查。

六、相关部门履职情况

杨家庄镇政府

2020年上半年，杨家庄镇政府对预防森林野火，防范森林火灾进行了部署。

七、事故暴露出的问题

一是该事故住宅建筑主体结构时间长，家中长期有患有基础病的老年人独居，住宅内未安装火灾报警装置，控制初起火灾的能力差。

二是乡镇和村内没有专兼职消防队员，没有配置诸如消防斧等简易破拆工具，村内未设置生活用取水设施和消防用取水设施，事发后救火群众束手无策。

八、工作意见和建议

1、针对独居老年人尤其是患有长期基础性疾病的独居老年人，建议政府组织民政局和各乡镇对该类人群进行摸底排查，建立摸排档案，划分乡镇干部、村干部、党员三级包干制度，定期进行回访，落实好各项维稳举措。

2、针对事故住宅火灾发现晚、扑救难的问题，建议各乡镇应采购一批联网式简易火灾自动报警设施，各乡镇应加强消防取水设施建设，加强技防措施。

3、提请政府利用农村大喇叭、刷涂标语、散发传单等形式播发农村火灾案例，组织乡、村网格员进行消防安全培训。各乡政府要建立行业系统消防培训制度，提高农村自建房消防自防自救能力，强化定期通报机制。

4、建议政府和各乡镇签订“小火亡人”责任状，压实各乡镇消防安全责任；提请政府以政府名义下发《人员密集场所消防安全专项治理活动方案》，压实消防安全委员会相关成员单位的行业主管责任。

5、建议各属地派出所应对沿街门脸等小餐饮、小网吧进行摸排，督促各农村房屋严格用火用电管理，及时清理违规留宿人员。