事故发生后，县委县政府领导高度重视并作出重要批示，要求妥善处理善后事宜，并尽快查明原因，严防类似事故再次发生。           依据国务院办公厅《关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发【2017】87号）、《关于进一步加强火灾事故调查处理工作的指导意见》（冀消安办【2019】56号）和《保定市消防安全责任制规定》（保政办函【2018】144号）文件要求，于12月26日成立了以县常务副县长梁永强为组长，副县长兼公安局长曹立锋为副组长，纪检、应急、消防、公安、属地乡镇为主要成员的火灾事故调查组，并邀请保定市消防救援支队专家2人参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将火灾调查报告公布如下：

一、起火场所基本情况

（一）地理位置及建筑情况

王连所家住宅位于保定市涞源县南马庄乡小关城村，住宅占地面积为40平米，为老式石木结构住房，产权为村民王连所所有。

起火房屋西侧、北侧为居民住宅，南侧为干枯河道，东侧为连接村主路的小道。

（二）该住宅居住情况

该住宅为王连所家私人住宅，居住人为王连所（居民身份证号：132424196109271818），王连所的妻子吴玉连（居民身份证号：132424197502181848），王连所的儿子王少华（居民身份证号：130630200011071813），王连所的女儿王少静（王少静一直在外地读书和实习，仅过年才回家）。

二、起火经过和初起火灾处置

（一）发现情况

2020年12月24日18时0分许，西南侧住户王社明（男，66岁，居民身份证号码132424195507221854，户籍地为涞源县南马庄乡小关城村185号）发现王连所家住宅有火光，于是赶往王连所家，到场后发现无人，于是赶往王洪明家（王连所平日爱去王洪明家看电视）把正在看电视的王连所呼起一同返回救火，再次返回后，发现西屋着火，中屋和东屋屋内烟大已很难进入，

（二）处置情况

王社明和王连所从王洪明家赶回王连所家后，王连所三次闯入家中试图营救被困妻儿，营救间歇二人大声呼救和呼喊被困二人姓名，均未得到应答。第三次进屋搜寻时王连所被屋内燃烧的PVC板引着衣服被迫退出，眼见营救无望瘫坐在地被赶来救火村民驾走至王洪明家。

18时14分，王社明拨打了王彦龙手机（王彦龙为小关城村村支书，小关城村人，居民身份证号：132424196808051814），王彦龙于18时20分赶至王连所家住宅组织断电和救火，18时48分王彦龙拨打119电话报警。

（三）当日天气情况

    2020年12月24日晚间，天气晴，风向西北风，风力4级，现场气温-3℃，实际体感温度低。

三、消防部门灭火救援和战勤保障情况

（一）灭火救援

1、接处警和力量调度。涞源县广泉大街消防救援站于12月24日18时48分接警，迅速调派两辆水罐消防车14名指战员赶赴现场，大队级指挥员王亮、姚洪亮随警出动。

出动的消防站车辆到场用时71分钟，行驶路程48公里，行驶途中遇到2个红绿灯。

2、处置经过。广泉大街消防救援站在出警途中联系报警人（王彦龙）称现场估计有人员被困，数量为两人，于是大队火调人员三名立即赶赴现场。消防站到场后火势仍不小，三间房屋已全部烧落架，在确认断电后迅速展开扑救，经过30分钟扑救火势被彻底扑灭，随后现场进行仔细搜寻，21时20分在东屋发现两名被困人员，经120医护人员确认已无生命体征，21时20分现场救火力量被命令归建，两名大队级指挥员和三名大队火调人员随即分头开展现场勘查和知情人笔录询问，两名被困人员尸体在照相后和现场一并交由涞源县公安局刑侦大队进行看护。

（二）战勤保障

消防部门现场处置过程约30分钟，车载13吨水，3吨泡沫，出水6吨，未使用泡沫，实际灭火救援过程时间不长，未进行现场食物及保暖用品保障。救援力量到场使用数字集群350兆组建无线通信网，并建立站指挥网，现场架设摄像机1套，现场通信良好。

四、火灾原因及成因分析

火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火房间、起火部位、电气线路敷设、是否有可疑人员等情况对相关人员进行了调查询问。对现场进行勘验并提取了西屋电线等物证，送天津火灾物证鉴定中心进行了物证鉴定。认定起火原因系西屋电线线路故障起火所致。

（一）起火部位的认定

经调查，起火部位位于西屋房间内。主要依据有：

1、当事人王连所，知情人王社明、李自利，报警人王彦龙均反映西屋起火时其他房间未起火；

2、当事人王连所，知情人王社明，报警人王彦龙参与对王连所住宅火灾扑救，证明西屋最先起火；

3、根据现场勘验情况，各屋外墙烟熏痕迹、墙体抹灰层烧失情况、木质龙骨碳化程度均呈现自西向东逐渐减轻的趋势。

（二）起火原因的认定。此起火灾可以排除放火、雷击、自燃、吸烟、用火不慎引发火灾的可能。主要依据：

1、排除放火嫌疑。火灾发生当晚，两名被困人员均已吃完晚饭，吴玉连（王连所妻子）在屋内溜达，王少华（王连所儿子）在西屋电视机旁观看《西游记》。据王彦龙、王社明反映，王连所为人和蔼，性格憨厚，与村内其他人员相处融洽，吴玉连和王少华均为智障、聋哑人士，王连所已经照顾二人20年。王连所未有重大疾病且未投保大额保单，其在村内担任防火员一职，每年收入8000元，另有扶贫光伏电站分红、扶贫养鸡场分红和日常扶贫慰问物品等进项，其一家正常生活能够有所保障，其在村居住期间未发现不良行为。公安机关刑侦部门出具有经现场侦查、尸表检查未发现他杀的证明材料。

2、排除雷击引发火灾的因素。根据气象资料，起火时未发生雷暴天气。

3、排除自燃引发火灾的因素。经过走访询问，屋内没有存放自燃物质，勘验中也未发现自燃引起火灾的痕迹特征。

4、排除生活用火和吸烟因素。火灾发现时间为18时0分左右，王连所家17时吃饭，故排除生活用火；王连所虽然抽烟，但是现场痕迹不符合微弱火源引发火灾的特征，同时通过了解王连所有较好的生活习惯。

综合调查情况，认定起火原因不排除西屋电线线路故障所致。

（三）火灾成因分析

正房三间全部采用铝制电线供电，电表处原有一处漏电保护开关，但是因电线经常跳闸故直接绕开漏保接入室内，进入西屋电线由南向北采用枝状连接，先接电灯，再接入插线板，电灯在火炕上方，日常使用电灯时将灯口拧紧，不用时将灯口拧松，插线板处接入电视机、机顶盒，采用如此简陋方式进行供电，且长期带病运行容易导致电线故障起火。室内裸露线路没有保护措施，且插线板附近放置有简易衣柜等可燃物，电灯灯口下方为土炕，土炕上多放置被褥和衣服，容易造成火势蔓延扩大。正房三间无刀闸等断路器，只有在东山墙外电表箱内有供人员操作的开关，一旦电气线路引发火灾无法迅速采取断电措施。

五、事故责任及处理

王连所家住宅火灾起因电气线路故障，线路自电表箱处进行产权区分，上行为乡供电所负责，下行为用户自行负责，事发因西屋内电气线路故障所致，故用户（王连所及其家人）承担全部责任，事故责任应与乡供电所无关。

六、相关部门履职情况

（一）县民政局

2020年以来，涞源县民政局召开**次安全工作会议对消防安全工作进行部署。将消防安全工作纳入对**安全检查内容，2020年共检查发现整改火灾隐患**条。

（二）南马庄乡政府

2020年*月*日，南马庄乡政府对农村防火安全进行部署，部署会上要求****；2020年*月*日，南马庄派出所民警**对沿街门脸等派出所列管单位的重点部位、餐厅操作间、楼内消防设施、消防管理等方面进行了检查，发现未组织员工开展经常性消防安全教育、缺少疏散指示标志、灭火器设置位置不当等问题，均责令整改。

七、事故暴露出的问题

一是该事故住宅建筑主体结构时间长，家中长期有残障人士居家且生活不能自理，住宅内未安装火灾报警装置，冬天家庭储水量很小，控制初起火灾的能力差。

二是事故住宅电气安全管理意识薄弱，先前一直不明原因跳闸仍未引起重视，反而直接绕过漏保引入室内，电气火灾风险大。

三是扶贫工作和危房改造时未关注电气线路故障问题，线路带病运行，隐患未得到有效解决。

四是乡镇和村内没有专兼职消防队员，村内未设置生活用取水设施和消防用取水设施，事发后救火群众束手无策。

八、工作意见和建议

1、针对残障人士，建议政府组织民政局和各乡镇对属地鳏寡孤独人士和残障人士进行摸底排查，建立摸排档案，划分乡镇干部、村干部、党员三级包干制度，定期进行回访，落实好各项维稳举措。

2、针对事故住宅用电安全问题，建议各乡镇组织各村对危房改造和实际使用中出现的用电问题进行整改，各乡镇应采购一批简易可联网感烟火灾探测报警器，各乡镇应加强消防取水设施建设，加强技防措施。

3、提请政府利用农村大喇叭、刷涂标语、散发传单等形式播发农村火灾案例，组织乡、村网格员进行消防安全培训。各乡政府要建立行业系统消防培训制度，提高农村自建房消防自防自救能力，强化定期通报机制。

4、建议政府和各乡镇签订“小火亡人”责任状，压实各乡镇消防安全责任；提请政府以政府名义下发《人员密集场所消防安全专项治理活动方案》，压实消防安全委员会相关成员单位的行业主管责任。

5、建议各属地派出所应对沿街门脸等小餐饮、小网吧进行摸排，督促各农村房屋严格用火用电管理，及时清理违规留宿人员。